Beginn der Betreuung
konkreter Wunschtermin
Dauer der Betreuung
Hauswirtschaftliche Grundversorgung
Zum Beispiel: Putzen, Kochen, Wäschen waschen
Hilfe im Garten
Begleitung bei Arztbesuchen
Hilfe bei Grund- und Intimpflege
Hilfe bei Toilettengängen
Nächtliche Hilfestellung
Wie oft in der Nacht?
Weitere gewünschte Leistungen

Anforderungen an die Pflegekraft

Geschlecht
Deutschkenntnisse
Führerschein
Rauchen
Alter
Weitere Anforderungen an die Pflegekraft
Anzahl zu betreuender Personen

Person 1

Geschlecht Person 1
Alter Person 1
Größe Person 1 (in cm)
Gewicht Person 1 (in kg)
Pflegegrad Person 1
Mobilität Person 1
Hilfsmittel für den Transfer Person 1?
Körperpflege Person 1
Nahrungsaufnahme Person 1
An/Auskleiden Person 1
Aufstehen und Zu-Bett-Gehen Person 1
Krankheiten der Pflegeperson 1/ benötigte Hilfen
Gewohnheiten/Hobbys/Charakter Person 1

Person 2

Geschlecht Person 2
Alter Person 2
Größe Person 2 (in cm)
Gewicht Person 2 (in kg)
Pflegegrad Person 2
Mobilität Person 2
Hilfsmittel für den Transfer Person 2?
Körperpflege Person 2
Nahrungsaufnahme Person 2
An/Auskleiden Person 2
Aufstehen und Zu-Bett-Gehen Person 2
Krankheiten der Pflegeperson 2/ benötigte Hilfen
Gewohnheiten/Hobbys/Charakter Person 2

Rahmenbedingungen

Weitere Personen im Haushalt?
Verhältnis zur Pflegeperson?
Wie viele hauswirtschaftlich mitversorgen?
Rahmenbedingungen
Wohnsituation
Ambulanter Pflegedienst angebunden?
Separates Zimmer für Pflegekraft vorhanden?
Fernseher in Zimmer?
Internet vorhanden bzw. Installation möglich?
Einsatzort (Ort und PLZ)
Haustiere vorhanden?
Sollen diese mitversorgt werden?
Art des Haustieres
Begrüßung*
Vorname*
Nachname*
Tel.*
Mobil
E-Mail*
Zweite E-Mail-Adresse
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Stadt
Verwandschaftsgrad
Worauf legen Sie besonderer Wert?
Gewünschte Kontaktaufnahme?
Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?
Interessent-Status